（）字第号
社区矫正人员，男（女），________年____月____日出生，族，居住地，户籍地。因罪经人民法院于________年____月____日以（）字第号刑事判决书判处，缓刑，附加。在缓刑考验期间依法实行社区矫正，社区矫正期限自________年____月____日起至________年____月____日止。
该社区矫正人员有违反法律（行政法规、社区矫正监督管理规定、人民法院禁止令）的行为，具体事实如下：。
根据《中华人民共和国刑法》第七十七条、《社区矫正实施办法》第二十五条之规定，建议对社区矫正人员撤销缓刑。
此致
人民法院
（公章）
________年____月____日
抄送：人民检察院，公安（分）局。
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