XX县妇幼保健院：____________
因不慎将孩子出生证明丢失，现申请补办出生证明，出生信息：XXX（女），________年____月____日在XXX妇幼保健院出生，我保证信息真实准确，如有虚假愿负法律责任，望贵院给予补办为盼。
特此申请。
申请人：XXXXXX（夫妻）
________年____月____日
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