XXX小学老师：____________
我是年级，学生的家长。因为我们家离开学校比较远，每次都要我们家长接送孩子上学放学，而我们有时候要干活，在学校放学的时候没有时间来接，所以我申请让孩子在校吃晚饭上晚自习。
我保证放学路上的安全我们自己负责。同时，会教育好自己的孩子，在学校要注意安全。我们会做到以下几点：
1、学生没有老师的同意下，不随意离开学校；
2、如果学生不吃晚餐，在下午放学的时候，要告诉老师；
3、我会在规定的时间，准时到校接孩子；
4、如果遇到恶劣天气，我们也会提早接孩子回家。
申请人：____________
_________年____月____日
温馨提示：
