_________物价局：____________
我单位系xxx卫生局批准成立的xxx卫生院，地址为xxx，法人代表xxx，原收费许可证有效期________年____月至________年____月，在这三年里我们严格按照本证确认的收费项目、收费标准和收费范围实施了有关收费。现要到期，根据xxx物价局文件的有关规定现需要换发新证。
原收费许可证的正本证号为xxx，副本证号为xxx，________年度已年审合格。按照《山西省物价局、卫生厅晋价行字（）135号文件》申请收费项目为：
一、综合医疗服务类61项
二、医技诊疗类128项
三、临床诊疗类357项
四、中医及民族医诊疗类60项收费标准：执行三类价格的90%.以上申请如无不妥，请批复。
xxx卫生院
_________年____月____日
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