申请人：____________，男，______族，________年____月____日生，住________________________。身份证号码：______________。
监护人：____________，男，______族，________年____月____日生，住________________________。身份证号码：______________。联系电话：_______。
被申请人：__________________医院，负责人地址：________________________。
申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申请事实与理由
____日____日下午二点多，原告在__________________医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往__________________医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到____________市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。
此致
_____________人民法院
申请人：____________
监护人：____________
_______年____月____日
温馨提示：
