xx市xx区总工会：
为了建立职工之家，维护职工的合法权益，团结和动员职工共谋企业发展，根据《中华人民共和国工会法》和《中国工会章程》有关规定，我××申请建立基层工会组织。
单位拟成立工会筹备组，由×××同志任组长，×××、×××同志为成员。
请审批。
附1：××的有关情况
附2：筹备组成员基本情况
××××工会筹备组(代章)
年 月 日
附一：
××单位的有关情况
单位性质 职工人数 联系人姓名 电话 邮编 详细地址
附二：
筹备组成员基本情况
姓名 性别 民族 出生年月 政治面貌 文化程度 现任职务
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