__公(____)决字[____]第__号
被处罚人__________________________________
现查明____________________________________
以上事实有_____________________等证据证实。
根据_____________________________
现决定______________________________________________
被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向____申请行政复议或者在三个月内依法向____人民法院提起行政诉讼。
附：____清单共__ 份。
____年__月__日
(公安机关印章)
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