申请人：
性别：
出生：________年____月____日民族：
身份证地址：
确认有效的通讯地址：
联系电话：邮政编码：
被申请人：
法定代表人：（姓名）职务：
住所：
联系电话：
邮政编码：
第二被申请人/第三人：
法定代表人：
职务：
住所：
联系电话：
邮政编码：
仲裁请求：
1、________年____月____日至________年____月____日的工资元。
2、________年____月____日至________年____月____日的加班费元。
3、解除劳动关系经济补偿金元或赔偿金元。
4、工伤待遇元（包括停工留薪期工资元；一次性伤残补助金元；一次性伤残就业补助金元；一次性工伤医疗补助金元；伤残津贴元（仅限1—4级伤残）；医疗费元；住院伙食费元；其他元）。
5、非因工死亡待遇元（包括丧葬补助元；供养直系亲属一次性救济金元；一次性抚恤金元）。
6、其它
以上合计：元
事实与理由：
入职时间工作岗位
工资标准劳动合同签订情况
最后一期劳动合同期限实际离职时间/原因
工作时间约定实际工作时间
已付款情况
申请人：
________年____月____日
温馨提示：
