姓名： 性别： 年龄： 门诊或住院号：
地址或单位：电话： 病情摘要：
诊断：
医嘱及建议：
医师签名：
年 月 日
注：
1、未盖本医院医疗章无效。
2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效
3、涂改无效。
4、只作当时疾病证明。
5、医师签名处应有执业医师审核签名
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