证明书（存根）
甲方：杨涝池村委会乙方：组乙方自愿从年合作医疗基金，如日后因合作医疗报销与甲方发生纠纷，一切后果均由乙方本人承担，与甲方无关。此证明书为乙方本人自愿签字，特此说明。
甲方（盖章）：杨涝池村委会乙方签名（指印）：
201x年月日
自愿放弃新型农村合作医疗基金缴纳
证明书
甲方：杨涝池村委会乙方：组
乙方自愿从年月合作医疗基金，如日后因合作医疗报销与甲方发生纠纷，一切后果均由乙方本人承担，与甲方无关。此证明书为乙方本人自愿签字，特此说明。
甲方（盖章）：杨涝池村委会
乙方签名（指印）：
201x年月日
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