不孝男________________________等；罪孽深重，不自陨灭，祸延，先（显）妣__母___________老孺人，痛于_________年______月____日寿终正（内）寝。据生于_______年___月___日，享年___十有____岁。不孝男______________________等叩地呼天，悲痛欲绝。亲视含殓，正柩夷于堂，尊礼成服。泣卜即日____时前家奠，_____时火化，即日_____时扶榇归（安）葬于村北本府之（莹地）。
倘蒙
姻世族戚闻
哀子_________________泣血稽）首
齐衰服孙_________________泣血稽首
小功服侄_________________拭泪稽首
缌麻婿__________________拭泪司书
年 月 日
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