人民法院：xxxxxx
你院受理 与我 一案，现委托xx
为我的诉讼代理人。
委托事项和权限为特别授权：xxx
代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求； 代为提起上诉；
提出并进行和解；xxxxx
委 托 人：xxxx
法定代表人：xxx
20xx年xx月xx日
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