委托人（单位）：法定代表人（负责人）：职务：住址：电话：受委托人姓名：性别：年龄：住址：电话：
身份证号码：现委托在我（单位）一案中，作为我（单位）的特别授权委托代理人，委托权限如下：
1、代表委托人（单位）接受行政机关的调查询问；
2、代委托人（单位）进行陈述、申辩或代为承认相关事实；
3、代签收相关法律文件。
受托人在上述权限范围内所签署的所有法律文书，我（单位）均予以承认。
委托期限：年月日至年月日。
受委托人（签章）：委托人（签章）：
年月日年月日
注：若有涂改，须加盖委托人印章。
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