委托人：性别： 出生日期：身份证编号： 住址：
被委托人： 性别：出生日期：身份证编号： 住址：
委托原因及事项： 本人因，不能亲自履行XXX年XXX工作，特委托____________为我履行XXX工作，对被委托人在履行合同期间所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任；对XX年XX的工资，均由被委托人 领取。委托期限：年月日——年月日。
委托人：被委托人：
年 月 日
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