学生____________(男/女)学号____________现年____岁系____________省____________市(县)________人，于____年____月在本校________中____年级上(下)学期学习，现因________________请求转学，经核准，发给转学证明书。
________学校
(校印骑缝章)
校长(签章)
____年____月____日
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