编号：xx
姓名：
性别：
年龄：岁
地址：
住院号：
就诊于我院科，由于原因，需转诊外院。
疾病诊断：
住院日期：xxxx年xx月xx日
转诊转院日期：xxxx年xx月xx日
医师签字：
科主任签字：
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