委托人姓名：_______________
受委托人姓名：_______________
性别：_______________
年龄：_______________
工作单位：_______________
住址：_______________
现委托在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人_______________
受委托人_______________
_______年 _______月_______ 日
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