发包人（全称）：________________
承包人（全称）：________________
发包人、承包人就________________工程，为达到安全文明施工的要求。经双方协商，现达成如下协议。
一、承包人必须按政府相关安全、文明施工的规定及要求组织施工，若施工过程中出现安全责任事故、不文明施工行为，所有责任和损失均由承包人自行负责，发包人概不承担任何责任。
二、安全文明施工措施费及其支付方式
1.安全文明施工措施费按工程总造价的________计取。
2.在合同签订后支付给承包方措施费的________，其余费用在支付工程进度款时一并支付。
3.安全文明施工措施费依据安全文明施工措施费评定机构出具的《安全文明施工措施评价及费率测定表》确定的费率计算安全文明施工措施费用，并进入工程结算。
三、违约责任
1.承包人对安全文明施工措施费必须专款专用，落实专职安全文明施工负责人，若承包人组织管理不善，安全文明施工措施不到位，发包人或监理有权责令其整改，若整改仍不合格，发包人有权扣除相应安全文明措施费，并收取相等金额的违约金，此费用在月进度支付时扣除。
2.施工中因承包人原因造成人身安全事故或因安全文明施工措施不到位受到相关行政主管部门处罚，承包人除承担全部经济损失外，发包人有权对其另收取相等金额违约金。
四、本协议一式____份，双方各执____份，质监站____份由双方法定代表人或其授权代理人签署与加盖公章后生效。
发包人（公章）：__________________
法定代表人（签字或盖章）：________
____________年________月________日
承包人（公章）：__________________
法定代表人（签字或盖章）：________
____________年________月________日
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