____妇幼保健院：
本人由于特殊原因，不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名：_______的《出生医学证明》，现委托________到你处代理领取《出生医学证明》。
被委托人姓名：_____________
身份证号码：_____________
委托人：（签名）_________
委托日期：___年___月___日
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