委托人：__________(公民姓名、性别、年龄、住址、电话;法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话)
受委托人：__________(姓名、所在律师事务所名称)
现委托上述委托人在我与_______因_______纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。
代理人_______的代理权限为__________________________________________________
委托人：___________
____年__月____日
温馨提示：
