委托人： 性别： 年龄： 住址： 电话：
受委托人： 姓名： 职务： 工作单位： 电话：
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现委托上列受委托人在我与 因 纠纷一案中，作为我的 诉讼代理人。
代理人 的代理权限为： 代理人 的'代理权限为：
委托人：(签名)
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