姓名_________
性别_____
年龄_____
人员类别_____
医保证号__________
单位名称____________________
主要病史及治疗经过：__________________
医师签字：_________
_____年_____月_____日
诊断部门意见：__________________
医师签字：_________
_____年_____月_____日
县医保专委会意见：__________________
(章)
_____年_____月_____日
县医保中心审批意见：__________________
审核签字：_________
_____年_____月_____日
负责人签字：_________
_____年_____月_____日
注：
1.此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
2.“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。
3.“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
xx中心学校
20xx年x月x日
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