病案是什么

病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，还有与之相关的具有法律意义的文书、单据。

病人健康记录可以是文字、图表、图像、录音等形式。它们的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

“病案”名称源于中国传统医学的病案史学，古称诊籍、医案、脉案，现代统称病案；国外称医学记录（medical record)、健康记录（health record)。1953年国家卫生部正式定名为病案。公元前199年，西汉时的淳于意首创诊籍，为我国病案之始。

目前，临床对医疗记录常用病案和病历这两个术语。案有案卷之意，历有过程之意。当医疗记录未完成、未出临床科室到病案科，一般称为病历。当病历已回到病案科，经过整理加工，装订成册时，遂可称为病案（medical record)。

病案与病历的区别：病案是指已完成医疗活动的医疗记录，病历是指在医疗活动过程中的医疗记录。

一份合格的病案应能准确地回答“谁”“什么”“为什么”“什么地方”和“怎么样”等问题。即医疗的对象是谁？开出医嘱是谁？执行医嘱是谁？患者接受医疗的是什么疾病?为什么要这样医疗？医疗操作在什么地方进行？医疗活动是如何进行的？同时还应强调完整性、及时性和准确性。