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住院病历包括哪些

发布时间:2023-09-06 17:33:42

一般来说,患者的病历分为主观病历和客观病历。

住院病历包括哪些

(一)主观病历

主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征,并结合各项化验、检查,作出的诊断和治疗方案,并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定,它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。

(二)客观病历

客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定,它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。

在2002年8月卫生部发布的《医疗机构病历管理规定》对病历的保管主体和保存年限也做了规定:第7条规定,医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。

住院病历包括哪些

《医疗机构病历管理规定》第10条规定,在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。

《医疗机构病历管理规定》第20条规定,门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

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