怎么写医疗纠纷民事上诉状

上诉人：姓名____，性别____，出生年月____，民族____，工作单位____，职业____，住址________，联系电话________。

被上诉人：单位名称________（要写全称），地址________，联系电话________，法定代表人（负责人）：姓名____，职务____。

上诉人因_____一案，不服____人民法院__年_月_日（__）民初字第_号民事判决（裁定）书，现提出上诉。

上诉请求：

1、________________

2、________________

事实和理由：

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

此致

______市中级人民法院

上诉人：______

___年___月___日

附：

1、本状副本__份；

2、证据材料一部。