原告_____，性别____，____年____ 月___ 日出生，____族，通讯地址：______省______市_______，联系电话：_______ ，邮政编码：________；
原告 （受害人的配偶），性别___，____年____ 月____ 日出生，____族，通讯地址：_____省_____市_____，联系电话：_____ ，邮政编码：_______；
被告_________（医院）， 地址_____________： 电话：____________ 邮 编：_________，法定代表人________，职位_____________；
诉讼请求：
1、确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失_________元；其中：死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、；以上各项共计：_________元。
2、由被告承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由：
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
原告认为，__________________________________________________________________________________________根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________ 元、被抚养人抚养费_________元；根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定，原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。以上各项损失共计_________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。
此 致
_________人民法院
附：本诉状副本2份
证据材料1份
起诉人：_________
_____年_____ 月_____ 日
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