原 告：姓名____，性别____，年龄____，地 址：________，邮政编码：________，联系电话：________；
被 告：____________医院，法定代表人：________，职务________，地 址： ________，联系电话：________。
诉讼请求：
一、____________________________________________________________
二、________________________________________________________________
三、____________________________________________________________________
事实和理由：
________________，从而直接导致了完全不能康复的后果并间接导致原告目前反复并发症的状况，原告认为被告应为此承担过失责任。根据《中华人民共和国民法通则》及《医疗事故处理条例》之有关规定，特向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求，为不幸的原告及其家属做主，讨回公道！
此致
________人民法院
具状人：________
____年____月____日
附：证据材料__份
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