定点医疗机构骗取医保

一、定点医疗机构骗取医保

博爱医院是一家营利性的“民办非企业单位”，法定代表陈某某，实际负责人为被告人薛某某（与陈某某系夫妻关系）。该单位于2007年5月30日、2009年3月4日被劳动和社会保障局分别确定为城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和涪陵区城乡居民合作医疗保险定点医疗机构，并分别于2008年4月3日、2009年3月16日与医疗保险事业管理中心签订了医疗保险定点医疗机构服务协议。2008年7月至2010年7月期间，被告单位博爱医院以非法占有为目的，在履行医保合同过程中，该院负责人薛某某授意该院市场部负责人马江华，以给乡村医生和敬老院长一定介绍费等办法，将“五保户”、“低保户”引诱入院，并授意该院内外科医生对病人采取“小病大医”、“空挂床位”等手段，多开、虚开治疗项目和治疗费用，骗取医保、民政救助资金共计人民币161704.79元。

（一）本案是以单位名义实施的为单位谋取利益的单位犯罪行为。所谓单位犯罪是指公司、企业、事业单位、机关、团体等法定单位，经单位集体研究决定或由有关负责人员代表单位决定，为本单位谋取利益而故意实施的，或不履行单位法律义务、过失实施的危害社会的而由法律规定应负刑事责任的行为。单位犯罪具有以下特征：

（1）单位犯罪的主体是企业、事业单位、机关、团体，这是单位犯罪的主体特征；

（2）单位犯罪必须是在单位主体的意志支配下实施的，在主观上出于故意或过失，并具有为本单位谋取非法利益的心态；

（3）单位犯罪必须由刑法分则或分则性条文明确规定。如果刑法分则没有对某种具体犯罪设立单位犯罪条款，即使行为符合单位犯罪的条件，也不能按单位犯罪处理。

（二）本案不构成保险诈骗罪。我国刑法第一百九十八条第二款和第三款的规定“投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的”构成保险诈骗罪。医疗保险是社会保险而不是商业保险，医疗机构虽然是“虚开医药费，还假借他人之名编造虚假病历，诈骗医疗保险金”，但医疗机构既不是医疗保险合同上的被保险人和受益人也不是投保人，所以医疗机构不可能构成保险诈骗罪的单独犯。

（三）本案符合合同诈骗罪的犯罪构成。其一，定点医疗机构与医疗保险事业管理中心签订的服务协议在性质上应属民事合同。医保资金管理机构是劳动保障行政部门的下属事业单位，仅被授权对医保统筹基金进行筹集和管理，不包括对定点医院的行政管理权。劳动保障行政部门负责医疗机构定点资格的审定和管理，行使对其服务和管理情况的监督检查和处罚等行政管理权。医保资金管理机构只是就医疗服务相关内容、医疗费用的支付与结算等内容与定点医院签订协议。定点医院取得劳动保障行政部门的许可后，依协议对参保者进行医疗，医保资金管理机构按时足额与定点医院结算医疗费用，医保资金管理机构只是一个具体的办事部门，就单纯的医保统筹基金进行管理和支付，对定点医院的这种管理是一种纯事务性管理，不带有行政管理的性质，双方是种平等的交易关系，不存在一方将自己的意志强加给另一方，协议对双方具有法律约束力，双方均有变更或解除合同的权利，这是一种民事法律关系，属民事合同范畴。其二，在主体上根据我国刑法第二百二十四、二百三十一条的规定单位可以构成合同诈骗罪。其三，在犯罪客体上，定点医院骗取医保基金，既损害了参保人的财产所有权，同时又扰乱了正常的医疗保险工作秩序，医疗保险工作秩序显然是属于市场秩序的范畴。其四，在客观方面，定点医疗机构在履行合同过程中，以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，骗取了广大参保人员及其单位所缴纳的交由医保资金管理机构进行保管和代行支付的医疗保险金，符合合同诈骗罪的客观要件。